Вопрос о статусе клинических рекомендаций остается одним из самых обсуждаемых в российском здравоохранении. После принятия Федерального закона от 23.07.2025 № 261-ФЗ и появления проекта приказа Минздрава об утверждении порядка применения клинических рекомендаций многие медицинские организации вновь задаются вопросом: стали ли клинические рекомендации обязательными или врач по-прежнему может принимать решения, исходя из особенностей конкретного пациента?
Разберем, что изменилось в регулировании и как медицинским организациям выстроить работу, чтобы избежать претензий со стороны страховых медицинских организаций, территориальных фондов ОМС и контролирующих органов.
Стали ли клинические рекомендации обязательными
Однозначного ответа «да» или «нет» здесь нет.
С одной стороны, клинические рекомендации продолжают рассматриваться как инструмент поддержки принятия врачебных решений. Они содержат современные подходы к диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний.
С другой стороны, новые законодательные изменения фактически усиливают их значение в системе оценки качества медицинской помощи.
Федеральный закон № 261-ФЗ предоставил Минздраву полномочия устанавливать порядок применения клинических рекомендаций. В результате они становятся важным ориентиром для организации лечебного процесса и проведения экспертизы качества медицинской помощи.
Именно поэтому медицинским организациям не стоит воспринимать новые нормы как разрешение игнорировать клинические рекомендации. Напротив, их применение становится еще более значимым с точки зрения доказательства качества оказанной помощи.
Как клинические рекомендации связаны с контролем качества
Многие специалисты ошибочно считают, что проверяющие оценивают исключительно соблюдение приказов и стандартов медицинской помощи.
На практике экспертиза качества медицинской помощи давно ориентируется на клинические рекомендации.
При проведении экспертиз страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС используют критерии качества медицинской помощи, утвержденные Минздравом. Эти критерии формируются с учетом положений клинических рекомендаций по конкретным заболеваниям.
Поэтому при оценке случаев лечения эксперты анализируют:
- своевременность диагностики;
- полноту обследования;
- обоснованность назначений;
- соответствие выбранной тактики современным подходам;
- результаты лечения пациента.
Медицинским организациям необходимо учитывать, что клинические рекомендации регулярно актуализируются. Это означает, что внутренние алгоритмы контроля качества также должны своевременно пересматриваться.
В каких случаях врач может отступить от клинических рекомендаций
Одно из наиболее важных положений нового регулирования связано с возможностью отклоняться от рекомендаций при наличии объективных оснований.
Проект порядка применения клинических рекомендаций предусматривает, что лечащий врач вправе выбирать индивидуальную тактику диагностики и лечения с учетом состояния пациента.
Однако такое решение должно быть медицински обоснованным и подтвержденным документально.
Проще говоря, отступление возможно, если оно продиктовано интересами пациента, а не организационными проблемами или субъективными предпочтениями специалиста.
В медицинской документации необходимо зафиксировать:
- причины принятого решения;
- клинические особенности пациента;
- ожидаемый результат выбранной тактики;
- обоснование отказа от стандартного подхода.
Наиболее надежным вариантом остается рассмотрение подобных случаев врачебной комиссией.
Можно ли назначить препарат, которого нет в клинических рекомендациях
Да, такая возможность предусмотрена.
В реальной практике встречаются ситуации, когда пациенту требуется лекарственный препарат, медицинское изделие или специализированное лечебное питание, которые отсутствуют в действующих клинических рекомендациях.
В подобных случаях решение может принять врачебная комиссия.
Основания для назначения должны быть связаны с особенностями состояния пациента и подтверждаться медицинскими документами.
Особенно важно правильно оформить протокол заседания врачебной комиссии и подробно зафиксировать причины принятого решения.
Именно этот документ впоследствии станет главным доказательством правомерности действий медицинской организации.
Что делать, если рекомендованный препарат недоступен
Еще одна распространенная проблема связана с ограничением обращения лекарственных препаратов и медицинских изделий.
Если клиническая рекомендация предусматривает применение препарата или изделия, оборот которых прекращен либо ограничен, медицинская организация не обязана выполнять такую рекомендацию буквально.
В этом случае врач должен подобрать альтернативный вариант лечения с учетом актуальной клинической ситуации.
При наличии жизненных показаний или индивидуальной непереносимости альтернативных препаратов вопрос также может рассматриваться врачебной комиссией.
Главное условие — наличие документально подтвержденного обоснования принятого решения.
Можно ли комбинировать несколько клинических рекомендаций
Современные пациенты часто имеют не одно, а несколько заболеваний одновременно.
В такой ситуации буквальное следование одной клинической рекомендации может противоречить интересам пациента.
Поэтому врач вправе использовать положения нескольких клинических рекомендаций одновременно.
Наиболее часто это происходит при сочетании:
- сердечно-сосудистых заболеваний;
- сахарного диабета;
- онкологических заболеваний;
- хронической болезни почек;
- эндокринных нарушений;
- тяжелой сопутствующей патологии.
Комплексный подход позволяет сформировать индивидуальный план лечения и снизить риск осложнений.
При этом важно отразить логику выбора лечебной тактики в медицинской документации.
Что делать, если клиника не располагает необходимыми ресурсами
На практике выполнение отдельных положений клинических рекомендаций может быть затруднено из-за отсутствия оборудования, специалистов или определенных технологий.
В таких случаях медицинская организация должна использовать предусмотренные законодательством механизмы маршрутизации пациента.
В зависимости от ситуации возможно:
- направление пациента в другую медицинскую организацию;
- организация консультации с применением телемедицинских технологий;
- проведение консилиума специалистов;
- этапное оказание медицинской помощи.
Отсутствие ресурсов не освобождает медицинскую организацию от обязанности обеспечить пациенту доступ к необходимой медицинской помощи.
Поэтому важно заранее выстраивать взаимодействие с профильными центрами и медицинскими организациями более высокого уровня.
Какие риски возникают при необоснованном отступлении от клинических рекомендаций
Сам факт отклонения от клинических рекомендаций не считается нарушением.
Риски возникают тогда, когда медицинская организация не может доказать обоснованность принятого решения.
Эксперты ОМС могут применить финансовые санкции, если будет установлено, что:
- отступление от рекомендаций не имело объективных причин;
- медицинская документация оформлена ненадлежащим образом;
- выбранная тактика привела к неблагоприятным последствиям для пациента;
- отсутствует решение врачебной комиссии в случаях, когда оно требовалось.
Поэтому главным инструментом защиты медицинской организации становится качественное ведение медицинской документации и своевременное оформление решений врачебной комиссии.
Что рекомендуется сделать медицинским организациям уже сейчас
В связи с изменением подходов к применению клинических рекомендаций руководителям медицинских организаций рекомендуется:
✓ актуализировать локальные документы по контролю качества;
✓ пересмотреть порядок работы врачебной комиссии;
✓ провести обучение медицинского персонала;
✓ обновить внутренние алгоритмы экспертизы качества медицинской помощи;
✓ организовать мониторинг актуальных версий клинических рекомендаций;
✓ проверить шаблоны медицинской документации на наличие разделов для обоснования индивидуальной тактики лечения;
✓ внедрить внутренний контроль случаев отступления от клинических рекомендаций.
Вывод
Новые изменения не отменяют клинические рекомендации и не делают их необязательными. Напротив, их роль в системе оценки качества медицинской помощи продолжает усиливаться. Вместе с тем законодательство признает право врача принимать индивидуальные решения в интересах пациента.
Ключевым условием остается наличие медицинских оснований и грамотное документальное оформление выбранной тактики лечения. Именно поэтому медицинским организациям важно не только следить за обновлением клинических рекомендаций, но и выстраивать эффективную систему внутреннего контроля качества и работы врачебных комиссий.
